sâmbătă, 12 decembrie 2015

ECZEMA ORTOERGICA

           Eczema este o conditie comuna. Eczema  afecteaza un procent semnificativ al persoanelor si este tot mai frecventa. O crestere de aproximativ 5% a fost vazuta in ultimii 30 de ani. Se pare ca expunerea la alergeni, in crestere (substante proteice la care oamenii pot deveni alergici), cum ar fi acarienii, praf de casa si a altor factori de mediu au fost principalele cauze ale acestei cresteri. Chiar si in mediul de acasa agentii de curatare din ce in ce mai puternici, solventii, detergentii, uleiurile si alte materiale potential daunatoare pentru piele sunt usor accesibile.

         Pielea este un important organ al sistemului imun al organismului, fiind considerat un organ limfatic periferic. Are rol nu numai în captarea şi prezentarea antigenelor (prin celule Langerhans) ci şi în desfăşurarea unor procese imunitare ca reacţie a organismului la alergenii din mediu. O parte din aceste reacţii au rol de apărare în cadrul imunităţii, altele fac parte din reacţiile alergice de hipersensibilitate.
        Eczema este un sindrom cutanat caracterizat clinic prin succesiunea unor modificări: eritem, veziculizaţie, exudaţie, crustificare, descuamaţie însoţite de  prurit  având o evoluţie în pusee recidivante.
      Termenul de dermatită este folosit de anglosaxoni, cel de eczemă de europeni. De obicei, dermatita se referă la procesul acut, eczema la cel cronic. Dermatita este provocată de factori externi, eczema de factori endogeni. Nici una din aceste definiţii nu este unanim acceptată.

CLASIFICAREA ECZEMELOR
      În funcţie de aspectul clinic şi evolutiv:
  • eczema acută: placarde eritematoase cu margini imprecise, acoperite de vezicule. După spargerea veziculelor, suprafaţa leziunilor devine zemuindă. Histologic predomină spongioza cu veziculizaţie interstiţială, urmată de formare de fante prin care se scurge lichid ("puţurile eczematoase").
  • eczema subacută urmează după faza acută, secreţia se reduce, leziunea se acoperă de scuame şi cruste. Spongioza este treptat înlocuită de hiperacantoză  şi  parakeratoză.
  • eczema cronică  poate fi "uscată" cu suprafaţa scuamoasă şi lichenificată, cu tegumente îngroşate având cadrilajul normal accentuat. Histologic predomină hiperacantoza cu hiperkeratoză, pe alocuri parakeratoză, reacţie inflamatorie limfohistiocitară dermică.


Eczema (dermatita) de contact
       Nu toata lumea dezvolta reactii alergice, dar isi poate leza tegumentul prin abuz. Contactul cu iritanti puternici, cum ar fi acizii bazele, pot determina pete rosii, eroziuni si ulcere in minute sau ore. Pentru substantele mai slabe, sapun sau detergenti, este necesara expunerea pe perioade lungi- saptamini.
        Orice substanta poate fi iritanta, chiar si apa, daca este indeajuns de concentrata si daca pielea este expusa mult timp. Frecvent aceasta eczema este de natura profesionala (alergenul cauzal este una din substantele de la locul de munca si eczema apare in relatie directa cu exercitarea unei anumite profesiuni) dar poate fi si incidentala, prin sensibilizare la alergeni casnici sau ambientali. Lista alergenelor de contact evidentiate numara circa 4000 de diverse substante si este in continua crestere. Intervin, de exemplu: cauciucul sintetic (cu circa 300 sensibilizanti), masele plastice, colorantii din materialele de imbracaminte, rasinile epoxidice, toti detergentii casnici, aproape orice produs din componenta cosmeticalelor, numeroase medicamente de uz general sau local. Haptenele joaca de asemenea un rol important si cele mai frecvent implicate sunt ionii de crom, nichel si cobalt (prezenti in cimentul din constructii dar si in numeroase obiecte de uz estetic - bratari, inele, cercei,etc).
       
 Eczema de contact, fie profesionala, fie incidentala, se caracterizeaza prin faptul ca: apare numai la unele persoane care vin in contact cu alergenul cauzal, necesita o perioada de "latenta imunologica" de minimum 3 saptamani (dar care se poate extinde pe mai multi ani), depaseste zona de contact direct si tinde sa se autointretina chiar si dupa indepartarea agentului cauzal. Sensibilizarea in cauza nu mai dispare niciodata astfel incat eczema va recidiva la orice reexpunere ulterioara, oricat de tardiva.
       Dermatita de contact este o inflamatie acuta sau cronica, adesea asimetrica sau cu forma neobisnuita, provocata de substante care intra in contact cu pielea si determina reactii alergice sau toxice. Dermatita de contact poate fi produsa de un iritant chimic primar sau de un alergen. Iritantii primari pot leza pielea normala sau pot irita o dermatita preexistenta. Modificari clinice evidente pot sa apara in cateva minute de la expunerea la iritanti puternici (de exemplu acizi, baze, fenoli), sau pot necesita cateva zile de expunere la iritantii slabi sau marginali (sapun, detergenti, acetona sau chiar apa). Pacientii cu dermatita de contact alergica pot deveni alergici la substante pe care le-au folosit in unele cazuri timp de ani sau la medicamente folosite pentru a trata boli de piele. Ingredientele din medicamente cu actiune topica constituie o cauza majora de dermatita alergica de contact. Alte substante frecvent implicate includ plante, agenti sensibilizanti folositi in fabricarea pantofilor si imbracamintei, compusi metalici, vopseluri si cosmetice. Multi agenti industriali pot produce dermatoze ocupationale (de exemplu sensibilitatea la manusile din latex).

       Dermatitele de contact fotoalergice si fototoxice necesita expunerea la lumina dupa aplicarea locala a anumitor substante chimice. Substantele chimice (fototoxine) produc un raspuns exagerat la radiatiile solare prin actionare ca fotosensibilizanti. Lotiunile de barbierit, cremele antisolare si sulfamidele topice sunt frecvent responsabile de dermatita de contact fotoalergica. Dermatita de contact fototoxica este frecvent produsa de anumite parfumuri, gudronul de carbune, psoralen si uleiuri folosite in manufacturare.
        Din punct de vedere etiopatogenic, dermatita de contact este o eczema exogena. Clinic poate avea aspect de eczema acuta sau cronica. Episodul acut debuteaza brusc prin placarde eritematoase, prost delimitate, pe suprafata carora apar vezicule sau bule. Leziunile cronice au o evolutie lunga, pruritul persistent determina scarpinarea continua, care conduce la ingrosarea, colorarea in brun si accentuarea cadrilajului normal al pielii. Aspectul clinic este cel al unei eczeme vulgare care parcurge toate etapele sale de evolutie: faza acuta cu placard eritematos cu vezicule si madidare, faza subacuta cu placard eritematos si formarea de scuamo-cruste, faza cronica de placard eritematos difuz acoperit cu un depozit abundent de scuame uscate, albe, multistratificate si aderente, care se pierd treptat in tegumentul normal din jur si faza hipercronica de lichenificare, in care cadrilajul fiziologic al pielii devine evident cu ochiul liber.

        Caracterul profesional al unei eczeme se certifica prin teste epicutane pozitive, realizate cu asa-numitele "baterii de alergeni profesionali" standardizate in functie de tipul profesiunii.
Exista doua tipuri:
    a) ortoergică (iritativă) se produce în urma acţiunii unei substanţe care distruge funcţia de barieră a pielii. Leziunile apar pe zona de contact cu substanţa iritantă.
          -forma acută apare după o singură expunere la acţiunea unui iritant (substanţe acide, bazice);
          -forma cronică este urmarea acţiunii cronice, cumulative a unor substanţe cu efect iritativ redus (detergenţi, alcali - mâinile spălătoreselor, gospodinelor).
    b) alergică: la primul contact cu alergenul leziunile lipsesc; ele apar la 24-48 ore după reexpunere la antigen şi nu se limitează strict la zona de piele care a venit în contact cu alergenul, ci se extind în vecinătate şi la distanţă.

       Eczema de contact de tip iritativ (ortoergica) apare atunci cand substanta alergizanta se afla in cantitate mare (surplus de concentratie, surplus cantitativ sau exces de caldura), in timp ce eczema de contact de tip alergic, apare oricand in urma contactului respectiv, indiferent de cantitatea sau concentratia substantei alergizante.

   Clinic cele doua tipuri de dermatita se diferentiaza prin:
1. Debutul leziunii:
       - rapid (4-12 ore) la cea de tip iritativ;
       - lent (minim 24 de ore) la cea de tip alergic;
2. Zona afectata:
       - locul contactului cu extensie mica in jur la cea de tip iritativ;
       - locul contactului si la distanta, la cea de tip alergic;
3. Susceptibilitate:
       - orice persoana poate fi afectata in cazul dermatitei iritative;
       - numai anumite persoane - in cazul dermatitei alergice;
4. Legatura cu expunerea:
     - leziunile apar la prima expunere la cea de tip iritativ;
     - nu apar leziuni la prima expunere la cea de tip alergic.

Eczema ( dermatita ) de contact ortoergica 
      In acest caz nu este vorba de o alergizare, ci de o dermatita produsa de iritanti primari (obligatorii) cum sunt acizii si bazele tari, sarurile caustice sau prafurile abrazive. Ca aspect clinic imita perfect fazele acuta, subacuta sau cronica ale eczemei de contact, dar eruptia apare la toate persoanele care intra in contact cu agentul cauzal (de exemplu, acidul sulfuric) apare rapid in decurs de ore, dispare in decurs de zile si este limitata la locul de contact direct cu agentul cauzal si nu disemineaza la distanta.

       DERMATITA DE CONTACT IRITATIVA (ORTOERGICA) apare  prin actiunea directa a unei substante (iritante) si se manifesta:

  • de la primul contact cu iritantul;
  • la nivelul zonelor de contact cu iritantul;
  • la scurt timp de la contact (4 - 10 ore);
  • cu intensitate direct proportionala cu concentratia si timpul de expunere la iritant.

     Principalele cauze ale dermatitei de contact in functie de localizare:

  • pielea capului - tincturi capilare, solutii de permanent, sampoane, parfumuri;
  • fata - cosmetice, topice medicamentoase, masti cosmetice, alergene aeropurtate, fotoalergene;
  • buze - ruj de buze, topice medicamentoase, masti cosmetice, bauturi, tutun, pasta de dinti, instrumente muzicale;
  • regiunea perioculara - colire, solutii de intretinere a lentilelor de contact, cosmetice, topice medicamentoase, lacuri de unghii;
  • urechi - produsele enumerate la dermatita de contact a pielii capului, cercei, parfumuri, proteze auditive, picaturi pentru urechi;
  • gat - produsele enumerate la dermatita de contact a pielii capului, cosmetice, parfumuri, textile, accesorii vestimentare, instrumente muzicale, alergene aeropurtate;
  • trunchi - alergene vestimentare, topice medicamentoase, accesorii vestimentare metalice;
  • axila - deodorante, parfumuri, produse pentru epilat, alergene vestimentare;
  • organe genitale - topice medicamentoase, servetele de toaleta umede;
  • maini - alergene profesionale, lacuri de unghii, unghii artificiale, creme protectoare;
  • picioare - sosete, topice medicamentoase.

         Prevalenta dermatitei de contact in tarile vestice industrializate poate atinge cote de 5-20%. Cea mai uzuala prezentare a dermatitei de contact este eczema mainilor si este frecvent legata de expuneri ocupationale. Este in general strict demarcata si adeseori localizata in regiuni cu piele subtire (pleoape, regiuni intertriginoase) sau in regiuni in care iritantul a avut contact abuziv. Dermatita iritanta cronica de intensitate moderata este cel mai frecvent tip de DCI, iar regiunile cel mai frecvent afectate sunt mainile.
         Tegumentul este afectat in special la nivelul mainilor, talpilor si al regiunii inghinale. Dermatita de contact poate afecta ambele sexe, toate varstele. Leziunile clinice de dermatita de contact pot fi acute (umede si eritematoase) sau cronice (uscate, ingrosate si scuamoase) in functie de persistenta agresiunii. Leziunile pot varia de la eritem cutanat minim pana la zone cu edem marcat, cule si ulcere. Dermatita de contact variaza de la eritem tranzitoriu la edem sever cu bule; pruritul si veziculatia sunt frecvente. Orice zona de piele expusa la o substanta iritanta sau sensibilizanta (inclusiv transmisa prin aer) poate fi implicata. Tipic, dermatita este limitata la locul de contact, dar mai tarziu se poate extinde.


           Dermatita de contact este caracterizata de prurit si eritem. Pruritul este sever, dar eritemul variaza de la forme usoare pina la eritem masiv si edem. De obicei eritemul contine pustule mici, si se dezvolta numai in zonele de contact. Scarpinatul in zonele pruriginoase determina leziuni de grataj, creste severitatea pruritului, si poate duce la instalarea unei neurodermatita (lichen simplex cronic). Neurodermatita este caracterizata de ingrosarea si intarirea pielii afectate, care se inroseste sau hiperpigmenteaza. Scarpinatul poate duce si la infectii bacteriene si cicatrici permanente.

        Complicatiile pot fi durerea si mutilarea mainilor in cazul leziunilor constante. Evolutia este variabila. Daca agentul cauzator este indepartat, eritemul dispare in cateva zile pana la cateva saptamani, iar veziculele se usuca. Veziculele si bulele se pot rupe, sparge si crustifica. Pe masura ce inflamatia cedeaza, apar scuame si o oarecare ingrosare temporara a pielii. Expunerea continua la agentul cauzator sau complicatia pot perpetua dermatita.
      Simptomele pot fi controlate prin tratament si evitarea substantei iritante. Recurenta este frecventa, astfel ca tratamentul poate fi necesar mai multi ani.
       Mecanism patogenetic: Sistemul imun acţionează declansind reacţie între un antigen din piele (transepidermic sau pe cale sanguină) cu celulele Langherhans sau cu macrofagele. 

Eczema ( dermatita ) 
de contact alergica 
       Diagnostic. Se efectueaza patch test cu diferite substante care aplicate pe piele vor determina reactia alergica. Plasturele ramine pe piele doua zile, timp in care vor aparea la zona de contact mici protuberante si eritem.
      
     La persoanele sensibilizate pe cale externă, introducerea în organism a alergenului pe cale sistemică (orală sau parenterală) determină apariţia unor leziuni diseminate (dishidroză, leziuni eczematoase palpebrale, erupţii maculopapuloase diseminate).
       Eczemele sunt eruptii cutanate in placi eritemato - scuamoase totdeauna difuz delimitate si cu suprafata uscata, rugoasa, de regula pruriginoase si care pot prezenta sau nu faze de acutizare marcate de aparitia de vezicule si madidare pe suprafata lor.

        Protecţia imunologică şi boala imunologică. Termenul de hipersensibilitate indică un răspuns specific amplificat anormal, dependent de reacţia dintre antigen şi anticorp sau limfocitele sensibilizate. Pentru practica clinică este important a face distincţie între protecţia immunologică (împotriva infecţiei) şi boala imunologică (alergie şi boli autoimune).
        Termenul de alergie este folosit în cazul în care antigenul, care nu este nociv în sine, cauzează un răspuns şi reacţie imună care duce la apariţia simptomelor şi a bolii numai într-o proporţie redusă a indivizilor predispuşi. Antigenul care induce un răspuns IgE se numeşte alergen.

   Mediatorii primari sunt responsabili de efectele imediate ale degranularii. Dintre ei cel mai important este histamina. Efectele histaminei depind de locul in care se elibereaza:

  • eliberarea la nivel cutanat sau tisular, histamina produce vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare. Astfel ea induce leziunile papulo-eritematoase cutanate sau participa la formarea exudatului inflamator;
  • la nivel bronsic histamina produce bronhoconstrictie, hipersecretie de mucus si edem al mucoasei bronsice. Prin aceste efecte, histamina initiaza criza de astm bronsic;
  • la nivel digestiv histamina induce contractii intestinale dureroase si edemul mucoasei;
  • eliberata in circulatie, histamina produce vasoplegie, cu hipotensiune si instalarea socului anafilactic.
    Clasificarea antigenilor după calea de pătrundere:
a) pneumoalergeni
-praf de casă= acarieni (Dermatofagoides pteronissimum);
-polenuri;
-mucegaiuri;
-prafuri industriale;
-făină;
-scuame de animale.
b) alergeni alimentari (trofoalergeni)
-proteine animale: peşte, miel;
-proteine de ou: ovalbumina;
-proteine de lapte: lactoglobina (mai ales la persoane atopice);
-nuci, arahide, cacao, scoici;
-fructe roşii (căpşuni, zmeură, fragi, tomate);
-banane, ananas (conţine nichel), kiwi;
-conserve alimentare;
-arome din alimente.

c) bioalergeni
-infecţii bacteriene;
-infecţii virale;
-infecţii fungice;
-paraziţi intestinali/cutanaţi.

d) alergeni medicamentoşi
-produse cortizonice ;
-acid acetil salicilic;
-sulfamide;
-anestezice (în special novocaina);
-fenolftaleina din purgative (ciocolax);
-codeina;
-antibiotice (penicilina).

e) alergeni de contact - substanţe care au resturi de metale: Cr, Ni, Co:
 -sensibilizare;
 -contact cu ciment;
 -materiale de piele;
 -bijuterii (Co, Ni);
 -detergenţi;
 -coloranţii: parafenildiamina (pentru păr), din haine, materiale sintetice;
 -cauciuc (prin aditivii din compoziţie);
 -spray-uri.

f) substanţe endogene - în urma distrucţiei celulare => autoantigene.
 

      Stabilirea unui diagnostic necesită o anamneză corectă, o examinare atentă, precum şi utilizarea unor mijloace de laborator.
    Anamneza: Se va interoga pacientul asupra istoricului, antecedentelor personale şi familiale, patologia, date epidemologice, medicamentele utilizate prescrise sau autoadministrate cutanat sau pe cale internă.
      Examenul obiectiv: Necesită o iluminare bună, de preferat naturală, eventual cu o lupă. Trebuie urmărite: distribuţia, morfologia şi configuraţia leziunilor.

  • După precizarea tipului de leziune se urmăresc: mărimea, forma, culoarea, marginile, suprafaţa (ex. ombilicată, lenticulară), textura (aspră, catifelată), temperatura locală.
  • De cele mai multe ori, leziunile elementare se intrica. În acest caz, când leziunile sunt numeroase, se foloseşte termenul de erupţie. Erupţia poate fi monomorfă sau polimorfă, iar după extindere, poate fi localizată, diseminată sau generalizată.
  • Configuraţia: În funcţie de modul de organizare a leziunilor, ele pot fi: izolate, confluate, grupate, liniare, numulare, inelare, circulare, arcuate, serpiginoase.
      Testarea in dermatita de contact alergica se face cu medical standard europeana de patch-testare cu 28 grupari de alergeni; aceste grupari se aplica pe spatele pacientului prin intermediul unor microcamere inerte si se interpreteaza la 48 si 72 ore. Practic medicul va identifica gruparea sau gruparile chimice la care pacientul este senzibilizat, incercandu-se ulterior evitarea contactului cu acestea. In dermatita de contact iritativa testarile alergologice sunt negative.
   
     Simptomele eczemelor
      Eczema este o afectiune cutanata, frecvent intalnita, caracterizata prin aparitia unor leziuni eritemo-veziculare, imprecis delimitate si care sunt insotite de mancarime (prurit) ; din punct de vedere histologic, acestor leziuni le corespund focare de spongioza epidermica; in majoritatea cazurilor, mecanismul eczemelor este de natura alergica, intervenind atat imunitatea mediata celular cat si imunitatea mediata umoral.

      PRURITUL. Acesta este principalul simptom si fara ea o eruptie cutanata nu cauzeaza eczeme (cu exceptia cazului in care mancarimea a fost vindecata prin tratament). Pruritula este, de asemenea, o trasatura comuna a multor afectiuni ale pielii, precum si un simptom al unei game variate de probleme medicale nu neaparat specifice pielii, astfel incat, desi este un element esential, nu este considerat specific .
   
 ERITEMUL. Cresterea rosetei pielii semnifica fluxul de sange crescut. O retea extinsa de vase de sange mici (capilare) este prezenta in straturile profunde ale pielii. Atunci cand pielea este inflamata reteaua locala a vaselor de sange se largeste, creste fluxul de sange si aceasta suprafata este rosie.             Procesul de inflamatie in eczeme este complex si poate fi declansat de o serie de factori, dar unul important este prezenta infectiei bacteriene.

       Eczema pleoapelor este denumirea generala pentru o serie de afectiuni palpebrale – dermatita atopica, dermatita de contact si eczemele cu etiologie complexa.

  • eczema de contact: eczema ortoergica si eczema alergica;
  • eczema atopica: eczema sugarului, eczema copilului, eczema adolescentului si eczema adultului;
  • eczema de etiologie complexa: eczema seboreica, eczema dermoepidermica microbiana, eczema varicoasa, eczema de origine interna, eczema alimentara, eczema de focar infectios, eczema cu autointretinere, si eczema asociata cu anumite maladii genetice.
       Practic, leziunile palpebrale apar datorita hiperreactivitatii tegumentului, la contactul cu anumiti alergeni (factorul mostenit genetic, precum si deficientele metabolice joaca un rol foarte important in manifestarea acestor leziuni). Tot datorita deficitelor genetice, histamina (histamina – este un mediator foarte important al manifestarilor alergice; se gaseste mai ales la nivelul tegumentului, al tractului respirator si al tractului gastrointestinal) nu poate fi inactivata eficient – excesul de histamina este cauza aparitiei leziunilor tegumentare.


        Eczema de contact sau dermatita de contact – se poate manifesta atunci cand pielea pleoapelor a fost expusa actiunii unor substante de genul: medicamente (atropina, pilocarpina, neomicina), coloranti sintetici, cosmetice din comert, detergenti, topice locale, etc. Eczema de contact se manifesta foarte frecvent in populatia generala; leziunile apar in regiunile expuse contactului cu substantele alergizante; caracteristic este faptul ca leziunile vor recidiva atunci cand are loc un nou contact cu aceeasi substanta alergizanta. Eczema de contact prezinta doua forme clinice de boala: o forma iritativa si una alergica.

       Eczema de contact de tip iritativ (ortoergica) apare atunci cand substanta alergizanta se afla in cantitate mare (surplus de concentratie, surplus cantitativ sau exces de caldura); in timp ce eczema de contact de tip alergic, apare oricand in urma contactului respectiv, indiferent de cantitatea sau concentratia substantei alergizante.
      Din punct de vedere clinic, dermatitele palpebrale se pot manifesta sub forma unor eczeme umede, sau sub forma unor eczeme uscate; in forma de boala denumita eczema umeda – tegumentul pleoapelor capata o coloratie rosiatica si prezinta o serie de vizicule care se sparg si care formeaza ulterior o leziune sub forma de placard – leziunea este umeda, rugoasa si zemuieste; este afectat atat tegumentul palpebral, cat si tegumentul facial; daca leziunile se suprainfecteaza, apare impedigo-ul palpebral – cel mai frecvent prin infectia cu streptococ sau stafilococ.
       Dupa producerea infectiilor, continutul leziunilor veziculare devine purulent iar placardele vor capata o coloratie galbuie. Daca boala se manifesta sub forma unei eczeme uscate, tegumetul pleoapelor este intens congestionat, subtire si uscat; de asemenea, pielea de la acest nivel se descuameaza usor si va fi acoperita de o patura fina de scuame furfuracee.

      In cazul eczemelor de contact acute, se recomanda corticoterapia administrata pe cale sistemica – prednison in doze medii.
      Tratament -  de cele mai multe ori dermatita nu necesita tratament.
Tratamentul la domiciliu:
• folosirea de uleiuri de baie in locul sapunului;
• folosirea exclusiva a cremelor, lotiunilor si a unguentelor recomandate, precum si a medicamentelor recomandate de medic; alte produse comerciale pot agrava situatia;
• uscarea pielii prin tamponare, mai degraba decat prin frecare;
• aplicarea de unguente sau crema pe maini de 6 - 7 ori pe zi; pentru alte parti ale corpului, se aplica de doua ori pe zi, mai ales dupa baie;

     Medicii specialisti recomanda creme, unguente sau lotiuni pentru aplicare locala. Acestea pot contine preparate cu steroizi pentru a reduce inflamatia sau lubrifianti pentru a pastra umiditatea tegumentului.
     Eficacitatea, de multe ori tranzitorie, a mijloacelor terapeutice actuale explică spectrul larg al acestora (de la homeopatie până la imunosupresoare sistemice), precum şi "nomadismul" pacienților în căutarea unei "soluții definitive". Tratamentul actual se bazează pe agenți terapeutici care, prin inhibarea sistemului imunitar, determină remisiunea sau cel mult prevenirea exacerbărilor acute ale bolii. În aceste condiții este nevoie de noi strategii terapeutice eficiente şi sigure care să asigure controlul bolii pe termen îndelungat şi să contribuie astfel la îmbunătățirea semnificativă a calității vieții pacienților.
      Deoarece terenul genetic nu poate fi influențat, obiectivele actuale ale tratamentului în dermita sunt reprezentate de:

  • combaterea inflamației cutanate;
  • remiterea pruritului;
  • refacerea barierei cutanate.
       Tratamentul trebuie adaptat în funcție de extinderea, severitatea şi vechimea leziunilor cutanate; de asemenea, trebuie avute în vedere implicațiile psihologice şi impactul asupra familiei. În general, măsurile terapeutice actuale asociază tratamentul antiinflamator cu cel adjuvant (de regulă protecția tegumentelor) şi cu îndepărtarea factorilor precipitanți.
       Având în vedere faptul că nu există un tratament care să garanteze vindecarea bolii, este nevoie ca bolnavul să fie abordat complex. Reuşita tratamentului depinde de colaborarea pacientului sau, în cazul copiilor, a părinților.
         Mai ales la adulți, aderența la tratament este redusă datorită corticofobiei, neutilizării emolientelor, neîncrederii în tratamentele topice ("le‐au încercat pe toate !"), recurgerii la medicina "paralelă". Pentru a obține aderența la tratament este necesar ca bolnavul să înțeleagă mecanismele şi evoluția bolii, precum şi obiectivele tratamentului.
        De asemenea, tratamentul trebuie direcționat spre controlul pe termen îndelungat al bolii (prevenirea recidivelor şi a progresiei bolii) şi nu doar al fazelor de exacerbare.

Tratamentul general

  • antibioticele se utilizează frecvent în tratamentul eczemelor, ţinând cont de rolul sensibilizant al antigenelor microbiene şi de rolul agravant al superantigenelor.
  • corticosteroizii se folosesc în cure scurte în cazurile severe de eczemă acută în care tratamentul topic nu este eficace. Acţionează prin efect vasocontrictor, antiinflamator, de blocare a degranulării mastocitare, de inhibare a proliferării limfocitare şi a formării de citochine şi mediatori proinflamatori.
  • antihistaminicele H1 au rol mai ales în calmarea pruritului în special prin efectul sedativ central, deoarece în patogenia eczemei pe prim plan stau procesele de hipersensibilitate întârziată mediată celular.
  • razele ultraviolete (PUVA-terapie) au acţiune favorabilă prin deprimarea funcţiei imunogene a celulelor Langerhans şi a limfocitelor.
Tratamentul local

  1. In eczema acută se aplică iniţial comprese antiflogistice slab antiseptice cu permanganat de potasiu 1/10.000, sulfat de zinc 1/1000, nitrat de argint 1/6000, ceai de muşeţel sau, în cazuri cu sensibilitate crescută, ser fiziologic. Compresele au efect antiinflamator prin răcirea tegumentului, urmată de vasoconstricţie. După scăderea zemuirii se pot utiliza dermatocorticoizi sub formă de creme.
  2. În eczemele cronice se utilizează dermatocorticoizi cu potenţă mare (DERMOVATE, ULTRALAN) sau medie (LOCOID, ELOCOM) sub formă de unguente. Se pot folosi unguente cu gudroane (gudron de huilă = coal tar, ihtiol, oleum cadini) sau unguente cu corticoizi şi gudroane (LOCACORTEN TAR, TUMIZON). La cazurile lichenificate se aplică dermatocorticoizi sub pansament oclusiv sau se fac infiltraţii sublezionale cu corticoizi depot (VOLON A, DIPROPHOS).
        Principalii agenți terapeutici utilizați pentru combaterea inflamației cutanate sunt reprezentați de corticosteroizi şi de imunomodulatoarele de uz topic. Există două tendințe de utilizare topică a corticosteroizilor: tratamentul scurt, secvențial, cu doze minime eficiente (recomandat de majoritatea practicienilor) şi tratamentul prelungit (cu doze mici, scăzute lent, pentru prevenirea recidivelor; este contraindicat la nivelul feței). Datorită riscului de contaminare microbiană, lipsei de omogenitate şi a absenței studiilor privind farmacocinetica şi stabilitatea, este preferabilă evitarea preparatelor magistrale.


        De obicei se recomandă utilizarea corticosteroizilor cu potență mică sau medie (clasele I‐II); cei potenți şi superpotenți sunt indicați doar pentru perioade scurte de timp, în perioadele de exacerbare a bolii şi în zonele lichenificate sau hiperkeratozice. Cantitatea de corticosteroid aplicată poate fi apreciată cu ajutorul "unității falangetă" (cantitatea de cremă/unguent care iese dintr‐un tub al cărui orificiu de ieşire are diametrul de 5 mm şi este întinsă pe lungimea falangei distale a indexului; este apreciată ca având aproximativ 0,5 g). Pentru acoperirea întregii suprafețe corporale a unui adult este necesară o cantitate de cremă cuprinsă între 12,2 şi 26,6 g. În general, datorită efectului de rezervor al pielii, este suficientă o singură aplicație pe zi (preferabil seara, după baie sau duş); în cazul leziunilor rezistente, pentru câteva zile se pot aplica de două ori pe zi. Pansamentele ocluzive pot fi utilizate doar pentru leziunile
lichenificate, de mici dimensiuni şi doar în primele zile de tratament.
     Datorită riscului de glaucom sau de cataractă, trebuie evitată folosirea la nivelul pleoapelor. La sugari va fi evitată aplicarea pe zona acoperită de scutece (risc de granuloma gluteal); eventual, în caz de nevoie, pot fi aplicați dimineața (sunt îndepărtați prin toaleta sugarilor, care se efectuează mai frecvent în timpul zilei).

       Tratamentul in dermatita de contact alergica consta in tratarea episodului actual (antihistaminice si dermatocorticoizi locali) si prevenirea altor episoade. Identificarea alergenului si evitarea contactului cu acesta este foarte important pentru prevenirea recidivelor.
      Tratamentul eczemelor de contact alergice si ortoergice consta in evitarea contactului cu agentul cauzal si aplicarea de dermatocorticoizi de clasa II sau III pana la disparitia eruptiei. Corticosteroizii topici nu sunt folositori in faza de veziculatie, dar un unguent sau o crema cu corticosteroizi cu actiune topica pot fi administrate, cu blandete, de 3 ori pe zi, o data ce dermatita a devenit mai putin acuta . Anhistaminicele sunt ineficiente in suprimarea dermatitei alergice de contact, dar pot diminua pruritul.
     Tratamente cu dermatocorticoizi.  Eczemele beneficiaza de tratament cortizonic indiferent de forma etiologica sau clinica. Dermatocorticoizii reprezinta prima optiune terapeutica. Clasificarea europeana a dermatocorticoizilor este acceptata si folosita si în România.
  Clasa I. Dermatocorticoizi cu potenta scazuta.
       -hidrocortizon acetat.
  Clasa II. Dermatocorticoizi cu potenta medie.
       -fluocortolon caproat (Ultralan);
       -triamcinolon acetonid.
  Clasa III. Dermatocorticoizi potenti.
       -hidrocortizon butirat (Locoid);
       -metilprednisolon aceponat (Advantan);
       -fluocinolon acetonid;
       -fluticazon propionat (Cutivate);
       -mometazona furoat (Elocom);
       -betametazon dipropionat.
  Clasa IV. Dermatocorticoizi superpotenti.
      -clobetazol propionat (Dermovate).


Efectele dermatocorticoizilor

  • antiinflamator – inhibă eliberarea de acid arahidonic de către fosfolipaza A2
  • antimitotic asupra celulelor epidermice şi dermice
  • reducerea sintezei matricei extracelulare de către fibroblaşti
Efectele adverse ale dermatocorticoizilor
  • severe cu cresterea potentei (exceptie dermatocorticoizii de noua generatie);
  • severe pentru cei cu molecula fluorurata;
  • manifestate prin: atrofie tegumentara, telangiectazii, efect comedogenic.
1) locale:
  • atrofie cutanată – după mai mult de 2-3 săptămâni de tratament topic;
  • favorizarea infecţiilor microbiene, virale şi micotice datorită deprimării mecanismelor locale de apărare şi a răspunsului imun;
  • împiedicarea vindecării rănilor (ulcerele cronice tratate cu dermatocorticoizi se adâncesc) prin inhibarea sintezei de collagen;
  • la nivelul feţei pot provoca sau agrava acneea rozacee şi dermatita periorală;
  • telangiectazii, hipertricoză, acne;
  • hipersensibilizare locală.
2) sistemice – mai frecvent la copii, în cazul utilizării glucocorticoizilor puternici, pe suprafeţe extinse (peste 30 % suprfaţă corporală) şi pe perioade lungi de timp;
  • inhibarea axului hipofizo-corticosuprarenalian, HTA, diabet zaharat ;
  • întârzierea creşterii la copii.
      Identificarea dermatocorticoizilor de noua generatie a permis simplificarea tratamentului într-o singura etapa, noii glucocorticoizi fiind suficienti de potenti pentru a induce remisiunea si destul de siguri pentru un tratament de întretinere fara inducerea de reactii adverse.

Instructiuni pentru evitarea dermatitelor de contact:
  • evitarea substantelor chimice si a materialelor ce cauzeaza eruptia cutanata ;
  • folosirea de uleiuri de baie in locul sapunului ;
  • uscarea pielii prin tamponare, mai degraba decat prin frecare ;
  • reducerea temperaturii apei, astfel incat sa fie calduta cand e folosita pentru baie sau cu alte scopuri ;
  • folosirea exclusiva a cremelor, lotiunilor si a unguentelor recomandate, precum si a medicamentelor recomandate de medic; alte produse comerciale pot agrava situatia ;
  • aplicarea de unguente sau crema pe maini de 6 - 7 ori pe zi; pentru alte parti ale corpului, se aplica de doua ori pe zi, mai ales dupa baie ;
  • folosirea cat mai putin posibil a solventilor si utilizarea manusilor chirurgicale de vinilin pentru a se preveni contactul cu substante iritante, precum apa, sapunul, detergentii, prafuri de curatare, vopsele, tiner pentru vopsea, terebentina si substante pentru lustruit masini, podele, pantofi, mobila sau metale ;
  • partea interioara a manusilor trebuie sa fie uscata ;
  • manusile trebuie aruncate daca se gauresc ;
  • manusile de vinil trebuie purtate in timpul curatarii sau stoarcerii de lamai, portocale, grapefruit, rosii sau cartofi ;
  • purtarea de manusi de piele pentru muncile casnice sau gradinarit ;
  • folosirea masinii de spalat vase pentru spalarea veselei ;
  • indepartarea inelelor inainte de a spalarea pe maini sau inainte de efectuarea muncilor casnice.
      Pacientii cu dermatita de contact fotoalergica sau fototoxica trebuie, de asemenea, sa evite substantele chimice fotosensibilizante sau expunerea la lumina.